本報(bào)綜合消息1月11日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展個(gè)人醫(yī)保云建設(shè)試點(diǎn)申報(bào)工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），旨在貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于深入實(shí)施“人工智能+”行動(dòng)的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快場(chǎng)景培育和開(kāi)放 推動(dòng)新場(chǎng)景大規(guī)模應(yīng)用的實(shí)施意見(jiàn)》，推動(dòng)人工智能等新技術(shù)與醫(yī)保領(lǐng)域深度融合，探索覆蓋全人群、全周期、全場(chǎng)景的智慧醫(yī)保管理新范式。

《通知》明確了試點(diǎn)總體要求。指導(dǎo)思想為以全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)要素為核心驅(qū)動(dòng)，遵循“要素歸集、資源整合、智能應(yīng)用、多方賦能”建設(shè)路徑，構(gòu)建省（市）域個(gè)人醫(yī)保云。通過(guò)匯聚、治理和應(yīng)用多維度醫(yī)保健康數(shù)據(jù)，繪制包含健康、財(cái)務(wù)、信息三類檔案的個(gè)人醫(yī)保畫(huà)像，并將其轉(zhuǎn)化為參保人可享可感的智能化服務(wù)，為相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供支撐。

試點(diǎn)目標(biāo)聚焦形成科學(xué)可行的建設(shè)運(yùn)營(yíng)模式，優(yōu)先落地群眾感知明顯的服務(wù)場(chǎng)景，逐步拓展全時(shí)、全域、全維、全生命周期醫(yī)保健康數(shù)據(jù)覆蓋，打造“人工智能+醫(yī)療保障”示范場(chǎng)景，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平與參保人健康獲得感。

試點(diǎn)核心內(nèi)容圍繞三大方向展開(kāi)。在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)上，將深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，匯聚并治理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療、結(jié)算等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化質(zhì)控機(jī)制；依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對(duì)接可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測(cè)設(shè)備及體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，推動(dòng)院內(nèi)與院外健康數(shù)據(jù)融合；構(gòu)建動(dòng)態(tài)多維畫(huà)像，為參保人建立整合健康、財(cái)務(wù)、信息三類醫(yī)保檔案，生成畫(huà)像綜述并提供個(gè)性化健康建議。

在應(yīng)用場(chǎng)景賦能方面，將推進(jìn)智能化醫(yī)保服務(wù)，探索智能客服、就醫(yī)引導(dǎo)、商保快速理賠等銜接服務(wù)；依托醫(yī)保碼優(yōu)化就醫(yī)全流程，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、結(jié)算等節(jié)點(diǎn)的信息通知及狀態(tài)查詢；基于健康檔案開(kāi)展慢病管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等健康促進(jìn)服務(wù)；為醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等產(chǎn)業(yè)提供匿名化群體性數(shù)據(jù)服務(wù)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新。

安全防線構(gòu)建是試點(diǎn)的重要保障，要求嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全及個(gè)人信息保護(hù)法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護(hù)與權(quán)限管理體系；建立與相關(guān)部門(mén)的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同流程，明確各合作方權(quán)責(zé)邊界、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)營(yíng)規(guī)則。

《通知》明確了三階段實(shí)施步驟。方案申報(bào)需在2026年1月31日前完成，省級(jí)醫(yī)保部門(mén)參照《個(gè)人醫(yī)保云建設(shè)試點(diǎn)實(shí)施方案編制提綱》，編制試點(diǎn)方案，重點(diǎn)闡述建設(shè)思路、優(yōu)先突破場(chǎng)景、技術(shù)路徑等內(nèi)容，匯總后報(bào)送國(guó)家醫(yī)保局。2026年2月至12月為試點(diǎn)實(shí)施階段，國(guó)家醫(yī)保局評(píng)估方案后確定試點(diǎn)名單，試點(diǎn)地區(qū)定期報(bào)告進(jìn)展，國(guó)家醫(yī)保局提供跟蹤指導(dǎo)與技術(shù)支持，鼓勵(lì)成熟場(chǎng)景加快部署。2027年3月底前完成總結(jié)評(píng)估，國(guó)家醫(yī)保局組織驗(yàn)收，總結(jié)可復(fù)制的服務(wù)模式與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成全國(guó)性建設(shè)指引。

（記者 鄭偉元 整理）